高建忠●读方用方笔记（一五六）临证谈越鞠丸

《增评柳选四家医案》脾气素虚，湿郁难化，而木之郁于内者，更不能伸，所以酸水酸味，虽有减时，而灰白之苔，终无化日，无怪乎脉小左弦，脘胁胀痛也。此臌胀之根，毋忽

附子理中汤合二陈汤加川朴、香附、川芎、神曲

诒按：似可参用柴、芍辈，于土中泄木。

上面这个方附子理中汤中有白术，再加香附，川芎和神曲，就用到了越鞠丸里的四味药，没有栀子。

曹仁伯在《增评柳选四家医案》里的原注： 以上越鞠丸证。大约越鞠治无形湿热之痞，从泻心化出，鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。

他在这里提到，越鞠丸是从半夏泻心汤里化出来的，把这两张方子给连起来了，我们把它拆开看，是怎么化出来的。

《增评柳选四家医案》：且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀（姜汁炒），干姜、川芎（童便炒），黄连（姜汁炒）、苍术（童便浸切麻油炒），香附（醋炒），神曲（姜汁炒），橘红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。

可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。

这是曹仁伯用越鞠丸，看来前人对越鞠丸用得还是很多的。并且越鞠丸在临床上经常作为一个中成药古人是经常用的。

在大法上，我们在临床上要从郁治，很多杂病是需要从郁治的，这些方面可能对我们是有用的。

我们从上面看，看得有点蒙，我们来看一则医案，加深理解。

白某，女，42岁。9月17日初诊。近1月余胃痛时发，胃脘痞胀，纳食极少，胸胁胀满，右乳胀痛，大便不调(或秘或泻)，睡眠欠佳。语声无力，身体消瘦，面色黄白，郁郁不乐。舌质暗红，舌苔浊腻，脉细弦。

当我们在临床上碰到这么一个病人，怎么入手？如果从六经辨证该怎么辨呢？辨到哪条经呢，如果从脏腑辨证，应该辨到哪个脏呢？

证属脾虚肝郁，邪浊中阻。治以祛邪开郁为先。越鞠丸方加减。川芎9g，生苍术12g， 香附12g，栀子12g，淡豆豉12g，焦神曲12g， 炒莱菔子12g，焦山楂12g。4剂水煎服。

这个方在越鞠丸上加了淡豆豉来配栀子，加莱菔子，山楂来配神曲。

9月21日二诊：服上方有效，胸脘稍畅，苔浊有所减轻。上方加姜半夏9g，陈皮9g，7剂水煎服。

这样原方上把半夏和陈皮加进去，差不多就把保和丸合进去了。这样就是越鞠丸合保和丸。

9月28日三诊：胃痛渐缓，纳食渐增，胸胁胀满明显减轻。舌质暗红，舌苔转白，脉细弦。转方以逍遥散合温胆汤加减疏调肝脾，和胃化痰。柴胡9g，当归12g，生白芍12g，姜半夏9g、陈皮12g，茯苓12g，生白术12g，鸡内金12g、枳实9g，竹茹9g，炙甘草3g。7剂水煎服。

10月5日四诊:诸症明显好转，胸乳胁脘舒畅许多，纳食、睡眠均可。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。治以逍遥散加减疏调肝脾。柴胡9g，当归12g，生白芍12g，茯苓12g、生白术12g，鸡内金12g，陈皮9g、炙甘草3g。7剂水煎服。药后诸症俱失，停药。

这个案例，基本上是分作三步走，第一步，越鞠丸，第二步，逍遥散合温胆汤，第三步，逍遥散。

按：本案为郁证无疑。郁证而见体虚，补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后，如邪实而早用补药，往往正虚不得补，郁滞不得开。

越鞠丸证为邪实郁滞，且中焦升降失常，临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少，往往并非越鞠丸证，甚或为使用越鞠丸方之禁忌。而逍遥散证为脏虚而郁，临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻，往往并非逍遥散证，或并非单纯逍遥散证。

《张氏医通》阴虚多火禁用。石顽日：郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎?是逍遥、归脾继而设也。

这里提到了郁证的治疗，郁久耗伤阴血的时候，应该是用逍遥，归脾，而不能用越鞠丸和四七汤。而阴虚多火的病人，往往是舌苔偏少的，这是越鞠丸的禁忌。

无论是阴虚多火还是火邪耗血，除症状脉象外，舌象是很重要的诊察手段，至于脉象，单一湿邪郁滞，既可见“脉无定体”，何况诸邪杂合，且诸邪多少不一，越鞠丸证很难见特有之脉。上案中，先用越鞠丸，接用逍遥散，用方，转方的主要凭据即为舌苔。舌苔由厚腻转为薄腻再转成薄白。