原发性肝癌病案分析：病因、病例、鉴别诊断、检查、诊断要点及治疗原则

原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌占我国原发性肝癌中的绝大多数。?

病因?

病因尚不完全清楚，目前认为与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等某些化学致癌物质、肥胖、糖尿病和遗传等因素有关。?

病理?

大体类型可分为三型：块状型、结节型和弥漫型。?

组织学分类可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型和特殊类型。?

肝细胞型?

胆管细胞型?

转移途径：肝内转移；肝外转移，包括血行转移、淋巴转移、直接蔓延和种植转移。?

诊断要点?

一、既往病史：可有乙型肝炎、肝硬化病史。?

二、临床表现?

1.症状?

①肝区疼痛，多为肝癌的首发症状，表现为持续钝痛或胀痛。当肿瘤破裂时会引起突发性右上腹甚至全腹痛。?

②转移灶症状发生肺、骨、胸腔等处转移出现相应症状。?

③全身和消化道症状：消化道表现如食欲不振、消化不良、恶心呕吐及腹部包块等。全身症状表现如进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。?

2.查体?

①肝肿大：为晚期肝癌的主要体征，最为常见。多在肋缘下触及，呈局限性隆起，质地坚硬。伴或不伴明显压痛。?

②脾肿大。?

③黄疸常为晚期表现。?

④腹腔积液常为肝硬化腹腔积液，多为漏出液，呈淡黄色或血性。?

3.伴癌综合征?

低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症。?

4.并发症?

肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。?

三、实验室检查?

肿瘤标记物?

1.甲胎蛋白（AFP）：检测AFP诊断肝细胞癌的标准为：①AFP＞500?g/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200?g/L以上的中等水平持续8周。?

2.去?-羧基凝血酶原（DCP）：在肝癌低发区，可能是比AFP更好的指标。?

3.?-L-岩藻糖苷酶（AFU）?

4.?谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ（?-GT2）?

四、影像学检查?

1.超声最常用而有效的方法，较小的肝癌常呈低回声，较大的肝癌常呈低回声或回声强、弱不等。一般可检出直径2cm以上的肿瘤。?

2.CT通常表现为周界比较清楚的密度减低区。同时可以了解肝内外肿瘤的范围，门静脉有无侵犯等。CTA（CT血管造影术）敏感性更高，是诊断小肝癌及微小肝癌的有力手段。?

3.MRI对显示癌栓有价值，对辨别小肝癌及血管瘤特别有价值。?

4.选择性肝动脉造影对准备手术切除，肿瘤栓塞治疗前了解肝动脉的解剖结构很有必要。?

5.放射性核素肝显像包括SPECT、PET等，越来越受到重视。?

6.腹腔镜检查?

7.肝穿刺活检?

8.剖腹探查?

鉴别诊断?

1.继发性肝癌一般症状较轻，病情发展缓慢，有原发肿瘤病史或可找到原发灶，无慢性肝病、肝硬化的证据，影像学检查显示转移灶之间的肝组织正常，AFP一般阴性，结合病理证据可明确。?

2.肝血管瘤：绝大多数病人无任何症状，无慢性肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，结合B超可诊断。必要时可查增强CT、MRI、红细胞标记放射性核素扫描、肝动脉造影等明确。?

3.肝硬化：肝脏体积多缩小，无占位性病变，AFP仅轻度升高。?

4.活动性肝炎肝病活动时AFP可能短暂升高，但AFP与ALT呈平行或同步关系。?

5.肝脓肿慢性肝脓肿吸收机化后有时不易鉴别，但多有感染病史，必要时在超生引导下行诊断性穿刺，慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小。?

治疗原则?

1.手术治疗?

手术切除；肝移植；姑息性外科治疗。?

2.放射治疗?

3.化学治疗只有少数药物对肝癌有明确疗效，以PDD（顺铂）为首选，可行肝动脉栓塞化疗。?

4.生物和免疫治疗?

5.中医治疗?

6.并发症的治疗