直立倾斜测试
不明原因晕厥病人行直立倾斜试验的护理
中华护理杂志 1999年第7期第34卷 专科护理
作者：沈莹
单位：221009 徐州市第四人民医院二病区
关键词：晕厥；直立倾斜试验；护理
摘要 对20例不明原因晕厥病人在直立倾斜试验中实施护理，确保了该项检查的安全性。护理体会是：试验前介绍试验的程序，停药、备足抢救物品；试验中严密观察病人反应，监护心电和血压变化，针对心脏抑制型或血管抑制型进行相应护理和用药；试验后告知病人检查结果及预防护理措施。
Key words Syncope Upright tilt table test Nursing
晕厥是临床上较为常见的一种危急症状，其中有相当一部分病人经过寻问病史和各种检查仍不能明确病因，称“不明原因晕厥（Unexplained Syncope, US）”。自1993年以来，直立倾斜试验（Upright Tilt Test, UTT）逐渐成为诊断评价US机制和预后的重要方法，UTT是利用体位的迅速改变，引起神经体液的过度反应，诱发心血管系统异常变化导致晕厥发作，以诊断评价US的方法，试验过程有一定危险性。UTT有基础倾斜试验和多阶段异丙肾上腺素倾斜试验。［1，2］由于检查过程中病人有可能发生晕厥和血流动力学异常，所以UTT时的护理有其特殊性。我们对20例行UTT的病人实施了全面护理，确保了检查的安全，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 病人资料
本组20例US病人，男7例，女13例，年龄19～56岁（平均36.3±11.0），病程13天～18年，晕厥发作2～11次，均发生于直立位，发作时多伴恶心、面色苍白、出汗、视力模糊。经详细寻问病史、体格检查及心电图、超声心动图、动态心电图、X线等辅助检查排除器质性心脏病和有明确病因的晕厥。
1.2 UTT机理
由于US病人外周容量血管调节障碍，所以在UTT过程中当病人体位由平卧位在5～15s时间内迅速改变为80°足低直立位时，重力作用使回心血量明显减少，左室充盈压及每搏输出量下降，反射性引起交感神经张力增加和儿茶酚胺过度释放，心肌收缩力显著增强，刺激心室后壁迷走神经受体引起Benzold-Jarisch反射，迷走神经张力大大增加，诱发心率减慢或（和）血压下降，脑供血不足，发生晕厥。静滴异丙肾上腺素（ISO）从增强交感神经活性角度加强了上述诱发机理，提高了UTT检查的敏感性。
1.3 UTT方法
1.3.1 仪器：直立倾斜床为北京龙涛公司生产，带有踏板和扶把；心电监护仪HP M1732B型为美国惠普公司生产。
1.3.2 试验步骤：①平卧位：病人于上午9时左右平卧于直立倾斜床上20min，建立静脉通道，测血压，连接心电监护，试验过程中每5min测血压，记录监护Ⅱ导心电图一次。②基础直立倾斜试验：启动倾斜床，在5s内将病人置于80°足低直立倾斜位，若病人出现阳性反应则迅速将病人平卧，待其恢复平稳后终止试验；若直立45min表现为阴性反应则进行多阶段异丙肾上腺素倾斜试验。③多阶段异丙肾上腺素倾斜试验：使用微量输液泵静脉泵入ISO2μg/min，平卧5min，待血压心率稳定后再倾斜到80°位，若20min内仍为阴性反应，则再将病人放平后增加ISO用量至5μg/min，重复上述过程。当试验中出现阳性反应，或为阴性反应但心率超过150次/min时，均结束试验。
2 结 果
2.1 阳性判断标准
在UTT过程中病人出现短暂性意识丧失，头晕伴视力听力下降、恶心呕吐、大汗且伴有下列情况之一者判断为阳性：心率突然下降≥20%无血压明显改变者为心脏抑制型；收缩压下降到＜10.7kPa或平均压下降≥25%无心率明显变化者为血管抑制型；同时出现心率和血压下降者为混合型。［3］
2.2 结果
20例病人中基础倾斜试验阳性4例，阳性率20%；多阶段异丙肾上腺素倾斜试验阳性8例，阳性率40%；20例病人总阳性有12例，总阳性率60%。其中心脏抑制型1例、血管抑制型3例，混合型8例。阳性组平均倾斜时间为67min，使用ISO平均剂量为2.4μg/min。
3 护理体会
3.1 试验前护理
试验前将检查的整个过程方案向病人作大致介绍。由于UTT是以诱发晕厥和引起血流动力学异常为检查手段，试验中病人可能会有种种不适，晕厥是很痛苦的症状，经历过类似发作的病人多有恐惧心理，心情紧张。我们安慰教育病人对此要有正确认识，检查的目的是明确诊断，诊断正确才能治疗有效，以后就不再有症状发作，而且检查过程是非常安全的。通过耐心细致的工作，所有病人均表示接受检查，取得了病人积极配合。
为避免药物影响试验结果，严格执行医嘱在试验前3天停用所有药物。为防止试验中呕吐，试验前禁食12h，试验安排在上午进行。
准备输液用具，三通管、输液微量泵、延长管、注射器、吸氧装置及10%葡萄糖液体、异丙肾上腺素、阿托品、多巴胺、阿拉明、利多卡因、心律平等。检查所带仪器心电监护除颤仪和心电图机（记录全导联心电图）性能完好并处应急状态。心内科医生和护士及心电图室技师各一名参加试验全过程以确保试验安全。
3.2 试验中护理
病人到达试验室后平卧倾斜床20min。建立静脉通道选择稍粗血管，输液器连接三通管，A路连接10%葡萄糖500ml+ISO1mg输液微量泵组液体，待多阶段异丙肾上腺素倾斜试验时开始使用；B路连接10%葡萄糖500ml，其中可随时用药机动治疗，主要用于抢救病人，开始基础倾斜试验时该路液体不含药物缓慢静滴保持静脉通路。测量血压记录全导心电图监护标准Ⅱ导心电图作为基础对照。试验开始后倾听病人主诉，严密观察面色和心电变化，每5min测量血压和记录心电图一次，病人出现不适时及时记录和遵医嘱处理。多阶段异丙肾上腺素倾斜试验时按要求调整输液微量泵泵注速度确保ISO剂量准确。
病人出现阳性反应多表现为严重头晕、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐，有4例一过性意识丧失。试验中我们发现，病人出现症状前几分钟血压就开始明显下降，心电监护心动过缓和心律失常。病人阳性反应出现在基础倾斜试验需立即将床放平、吸氧，继续观察几分钟多能恢复。一例53岁女性病人在基础倾斜试验35min时诉难受，很快在床放平过程中抽搐、两眼上翻、丧失知觉，心电监护示心率48次/min、窦性停搏3.4s，血压下降幅度超过25%。即静推阿托品0.5mg、吸氧后5min病人清醒，心率和血压恢复至正常。病人诉平时发作不适与此次诱发症状完全相同，明确了诊断。病人在多阶段异丙肾上腺素倾斜试验出现阳性反应，除立即将床放平外，应迅速将三通管开关从A路换至B路。一例40岁女性在ISO2μg/min阶段11min时头晕、出冷汗紧接着意识丧失，血压10/4kPa、心率44次/min伴Ⅱ度房室传导阻滞，立即平卧、关A路开B路液体，给予阿托品0.5mg、多巴胺10mg稀释静推，约7min病人恢复清醒，血压心率恢复正常偏高。
3.3 试验后护理
试验结束后嘱病人平卧休息20～30min，观察血压心率恢复正常后护送病人回病房。ISO半衰期短暂，停药后作用很快消失，病人在试验结束后30min全部恢复至试验前状态。回病房后不需监测心率和血压。对检查结果阳性的病人告诫今后体位变化时动作宜缓，并遵医嘱服用β受体阻滞剂等药物治疗。
UTT是诊断评价US的有效方法，对指导治疗US也很有价值。但阳性反应时病人痛苦异常，血压心率血流动力学变化显著，因此在试验中落实各项护理措施减轻病人痛苦、确保安全特别重要。护理中使用输液微量泵保证了ISO用量准确，应用三通管既方便又可迅速中止ISO作用是在UTT中安全有效的方法。