执业医师健康体检表已体检的填好的模板

执业医师注册健康体检表

体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名性 别出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出 生 地民 族

既往病史

家 族 史

外

科 甲状腺脊柱医师签字：

淋 巴四肢

肛 门关节

泌尿生殖器

其 它

内

科 血 压医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官 肝

脾

其 它

胸部X线透视医师签字：

心 电 图医师签字：

转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：

五

官

科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字：

左左

耳 听力 右耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽 喉

其 它

主

检

结

果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

1．心血管病 6．结核病

2．脑血管病 7．糖尿病

3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：

5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注

册机关意见

注册机关盖章

填报日期： 年 月 日

注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．体检后此表交注册机关。

3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。